№5 (3753), 30 марта 2007 года
главная | оглавление | <... | ...>	наука

Фельдшер, мистик или врач?

Журналисту всегда приятно, если читатель проявляет в адрес его публикации хоть какие-нибудь эмоции. Правда, эмоции положительные читатель, как правило, предпочитает оставлять при себе, не делиться с журналистом. Зато эмоции отрицательные в случае чего читатель не экономит. Позвонит противному журналисту, а то еще в редакцию зайдет, убедиться, правда ли этот автор такой противный, или и вовсе отвратительный? И в самых редких случаях читатель выходит на связь с автором, чтобы обсудить спорный текст. Правда, в таком случае читательская реакция строится отнюдь не на эмоциях, а на размышлении.

Андрей Ирецкий

Андрей ИРЕЦКИЙ — невролог, а также врач-психотерапевт, прочитал в последнем номере журнала «СПбУ» за прошлый год интервью с психологом Юрием Бичонски. Прочитанное вызвало возражения. Андрей Николаевич позвонил автору интервью и предложил продолжить обсуждение не бесспорной темы.

— Как вы можете оценить общее состояние психотерапевтической практики сегодня?

— В настоящее время под названием “психотерапия” сосуществуют как минимум три качественно различающихся социальных явления. Во-первых, “психотерапия-ремесло”, во-вторых, “психологические мифы” и, в-третьих, собственно современная медицинская психологическая наука с общими и собственными критериями научной состоятельности.

Психотерапия-ремесло заключает в себе совокупности каких-то “стандартных” диагностических процедур или приемов для манипуляций психикой и поведением. Ремесленники их применяют в практике, следуя традиции и авторитетам, но без реального понимания ограниченной их применимости и причин успехов или неудач. Общий аналог “психотерапевтического ремесла” давно известен в медицинской науке под названием “фельдшерская медицина”. Фельдшер (по существу — “полевой лекарь”) приспособлен к выполнению простых алгоритмов и готовых правил, и обучен действовать по линейной схеме: совокупности известных симптомов жестко соответствует определенный диагноз, любому известному диагнозу соответствуют свои предписанные процедуры. Как говорят методологи, деятельность психотерапевта-ремесленника направляет рациональность нормативного типа.

— Возможно, такой подход востребован клиентами и не так уж плох?

— Бертран Рассел как-то пошутил, что для нормативного сознания не существует смерти от неизвестных причин. А мой учитель С.С.Либих заметил, что именно психотерапевты-ремесленники без достаточных на то оснований предпочитают называть “методами” используемые ими разрозненные лечебные приемы. Правда, в современной обстановке ссылки на авторитеты и традиции или на малодоступные секреты “психотерапевтического искусства” уже не вызывают должного доверия, даже у наивных “клиентов”. Поэтому “ремесленники” остро нуждаются в “теоретических обоснованиях”, хотя бы иллюзорных.

Психологические мифы и предоставляют такие иллюзорные обоснования и “простые объяснения всего”. Поэтому “мифы” обычно наполнены словами, заимствованными в науках и дисциплинах, имеющих хорошую репутацию. К примеру, в психоаналитической мифологии явно злоупотребляют словом “сублимация” (в физике так называют переход вещества из твердой фазы в пар, минуя состояние жидкости), но еще не освоили слово “конденсация”, которым в физике обозначают процесс, обратный и испарению, и сублимации... Примерно тем же способом в психологической мифологии явилось выражение “психическая энергия”, которая, заметим, не подчиняется законам сохранения. В физике “энергия” есть абстрактная мера взаимодействий, и законы сохранения для естественных наук остаются фундаментальными.

— Это неудивительно — некоторые ранние теоретики психологии имели прямое отношение к физике: например, Гельмгольц, Фехнер…

— Но современная научная психотерапия включает совокупности теоретических моделей, которые отвечают современным критериям научной состоятельности (принципу внутренней логической непротиворечивости, принципу транзитивности, принципу фальсифицируемости по К.Попперу и другим). Все собственно научные модели справедливы только в ограниченных диапазонах условий, и границы корректной применимости любых научных моделей отмечены противоречиями с эмпирическими фактами.

Именно в психологии и в психотерапии довольно трудно отличить миф от содержательной и корректной научной модели, и не только потому, что науки эти имеют сравнительно короткую собственную историю (безоговорочное включение психиатрии и психотерапии в список научных дисциплин произошло лишь в конце XIX века). Главная проблема в том, что научная психология и научная психотерапия строят и применяют описания поведения и структуры объектов, относимых к классу “больших систем” (БС). Для “больших систем”, имеющих очень большое число степеней свободы, способы изучения и описания процессов, издавна применяемые в физике и химии, оказываются мало пригодными.

Сравним: в механике или термодинамике изучаются объекты со сравнительно простым поведением, и исследователь способен контролировать все важные немногочисленные переменные и управлять ими. Но при изучении поведения и психики сколько-нибудь высокоорганизованных животных это невозможно. Вдобавок, психотерапевт вынужден изучать и описывать поведение “системы”, которая по сложности строения и по сложности доступного поведения относится к тому же классу, что и сам исследователь. Иначе говоря, не только “психотерапевт” манипулирует психикой пациента, но и сами исследователи в подавляющем большинстве случаев оказываются объектами манипуляций со стороны изучаемых “объектов”.

Суммируя сказанное, мы придем к осознанию того, что в психологии человека одним и тем же наблюдениям и экспериментальным фактам можно поставить в соответствие очень много взаимоисключающих теоретических моделей и гипотез, которые могут “объяснять” их одинаково неубедительно.

Казус Студенцова

— Но ведь есть экспериментальная психология, в которой действуют четкие правила. Уж она-то может претендовать на объективность?

— Часто возникает подозрение, что в психологии удается отыскать “экспериментальные подтверждения” для любых теоретических предположений, даже самых ошибочных. Приведу пример из истории. В 1921 году дипломированный медик Н.П.Студенцов в экспериментах на мышах изучал возможность генетического наследования условных рефлексов и “получил положительный результат”: один и тот же условный рефлекс формировался у потомков быстрее, чем у первых поколений мышей, участвовавших в длительном эксперименте. Студенцов также открыл, что мыши последних поколений, участвующие в эксперименте, отличались особой болезненностью, а продолжительность жизни у потомков была меньше, чем у родителей...

Это исследование проводилось в лаборатории И.П.Павлова, и наш знаменитый физиолог несколько раз обсуждал это сенсационное “открытие” доктора Студенцова с генетиком Н.Кольцовым, дискуссия двух корифеев была весьма острой. Только тщательное независимое исследование экспериментальной методики позволило обнаружить, что “ускоренное формирование условных рефлексов” у мышей из последних серий обусловлено было повышением профессионализма у экспериментаторов и лаборантов, а не изменением биологических характеристик у экспериментальных животных. А доказано это было очень просто: включением в эксперименты контрольной группы животных, у которых не было предков, участвовавших в эксперименте Студенцова. Иван Петрович Павлов признал правоту генетика Кольцова, а врач-первопроходец Студенцов вслед за тем “заболел” и отказался от продолжения работы. Позднее те же многообещающие исследования в лаборатории И.П.Павлова продолжил инженер Е.А.Ганике, который вскоре умер, тоже не завершив работу. Зато в конце 40-х годов ХХ века, в самые черные для отечественной биологии и физиологии годы, когда “монополией на истину” завладели О.Б.Лепешинская, “мичуринцы” и “истинные последователи Павлова”, лабораторные опыты этого направления были временно возобновлены.

Итак, если подобные экспериментальные казусы возникали даже при изучении мышей, обладателей психики весьма примитивной, то насколько больше возможностей для теоретических иллюзий и ошибок при экспериментальном изучении психики у человека?

Как Троцкий подставил Зигмунда Фрейда

— Довольно часто можно услышать, что для успеха в психологии и психотерапии, как и в искусстве, талант и интуиция важнее, чем строгость рассуждений. Вы с этим согласны?

— Наш знаменитый оптик и изобретатель Д.Д.Максутов написал в середине ХХ века: “Многие вещи кажутся нам непостижимо трудными только потому, что мы далеко от них стоим или слышим со стороны. Известно также, что большинство профессионалов склонны окружать свою профессию ореолом тайны, а свое мастерство представлять в виде искусства, требующего особой одаренности. Но как ни приятно пребывать на высоком пьедестале, приходится развенчать такие представления. Не представляет в этом смысле исключения также и оптическая техника, что мы и постараемся объяснить”. Как врач, я замечаю, что о талантах и “тайнах искусства” в психотерапии чаще вещают как раз те, кто лишен и таланта, и умения строго пользоваться логикой. Заметим: отсутствие творческих способностей, наблюдательности и умения логически оформлять свои интуитивные “озарения” не является серьезным препятствием для административной и академической карьеры. Такое положение сохраняется именно в психологии и психотерапии по двум причинам:

1. В цивилизованном мире психология сравнительно поздно начала движение от ремесла к науке.

2. Психология в нашем отечестве на всем протяжении ХХ века неоднократно пережила идеологические погромы, когда на первый план выдвигались не логические или профессиональные соображения, а политическая конъюнктура и близость “теоретиков” к обладателям политической и административной власти.

Так, сразу после революций 1917 года тон задавали фрейдисты и “педологи”, которых поддерживали Троцкий и часть “старой ленинской гвардии”, с энтузиазмом разоблачавшие старую академическую науку. Позднее “новаторов” теоретически “разоблачали” профессиональные борцы с идеализмом. Но реальной причиной преследований были отнюдь не сомнения в научной состоятельности фрейдизма, а близость психоаналитиков и педологов к Троцкому, которого Сталин и его коллеги искренне ненавидели. В борьбе с “идеализмом” и “механицизмом в психологии”, которую развернули в 30-е годы в СССР, жертвой оказался даже Лев Выготский, последовательный материалист марксистского направления. Когда же к началу 90-х годов ХХ века власти в России отменили идеологическую монополию “диалектического материализма”, то множество деятелей, десятилетиями уверявших население во вредоносности мистики, бихевиоризма, буржуазной психологии и фрейдизма, радикально изменили идейные позиции. Преподаватели диамата начали одобрительно рассуждать об “альтернативной медицине”, “экстрасенсорике” и “православной психологии”. Совсем как в пьесе Сухово-Кобылина “Смерть Тарелкина”: “Едва послышится шум свершающейся ломки — там Тарелкин... и уже не прогресс впереди, а Тарелкин впереди прогресса”. Молодые и престарелые тарелкины в отечественной психологии при каждом революционном преобразовании страны весьма успешно заглушали голоса и мысли настоящих профессионалов мирового уровня. А профессионалов высочайшего класса было немало: Л.Выготский, А.Лурия, С.Рубинштейн, В.Лефевр, С.Дудник. В нашем городе работали Л.М.Веккер и медики В.Ю.Нуллер и С.С.Либих. И, конечно, надо отметить книги и статьи И.С.Кона.

— Чем же определяется профессионализм психологов?

— Профессионализм и научная состоятельность работ (в разных разделах психологии) у всех перечисленных авторов определена двумя общими качествами: во-первых, они хорошо логически организованы, их утверждения не заключают в себе лишних слов и логических противоречий. Кроме того, эти авторы отчетливо представляют границы применимости собственных утверждений (то есть — никогда не претендуют на возможность исчерпывающего “объяснения всего”).

Логика не женская, но и не железная

— А в чем заключаются характерные несоответствия в рассуждениях психологов?

— Мог бы привести очень много примеров, как старых, так и самых свежих. Но чтобы они не воспринимались именно как выпады против конкретных лиц, я не стану указывать конкретные имена и источники. Важнее содержание идей, их социальный контекст.

Первый пример — из прошлого. С середины ХХ века для объяснения лечебных эффектов “внушения” и “самовнушения” наши теоретики широко применяли довольно примитивную “условно-рефлекторную теорию словесного внушения”. Эта теоретическая модель без особого ущерба может быть описана всего в трех фразах. В ответ на слово (“условно-рефлекторный раздражитель”) системы физиологической регуляции действуют идентично тому, как и на соответствующий слову безусловный раздражитель. Допустим, если говорить “лимон, лимон”, то слюнные железы будут активно выделять слюну, как будто кислый плод реально оказался во рту. В этом примере теория совпадает с привычной практикой. Затем создатель этой “материалистической теории внушения” приводил “экспериментальные доказательства” истинности этой схемы. Загипнотизированным людям внушали, что они едят нечто сладкое, и лабораторные исследования крови подтверждали повышение концентрации глюкозы в крови, как будто испытуемые действительно получали углеводы. Меня до сих пор удивляет, что “теоретики психотерапии” более 40 лет не замечали странного противоречия. Повышение концентрации глюкозы в крови после еды происходит за счет поступления углеводов извне, с пищей. И в ответ на поступление углеводов извне системы физиологической авторегуляции активно действуют в сторону снижения концентрации углеводов в крови. Так что при строгом применении “условно-рефлекторной теории словесного внушения” в ответ на внушение “халва, халва!”, если испытуемый ничего не ел, следует ждать именно снижения концентрации глюкозы в крови у испытуемых. Откуда же происходит повышение? Не иначе, как материализация идей халвы! Не зря наши большевики-философы долго повторяли заклинание: “Идеи становятся материальной силой, если они овладевают массами!”... Но люди с естественнонаучным образованием считают законы сохранения массы и энергии фундаментальными, и с сомнением относятся и к “материальным силам”, и к возможностям материализации идей халвы.

Пример второй. В учебнике для студентов-медиков, вышедшем под редакцией бывшего министра здравоохранения, на одной странице помещены такие теоретические пассажи: “Личность — это индивидуальность... Личность может быть здоровая (нормальная) и разрушающаяся (больная, отклоняющаяся от нормы)”. Иначе говоря, автор не видит противоречия даже между двумя соседними утверждениями: “личность есть индивидуальность” и “здоровая личность есть “личность нормальная”, то есть — соответствующая норме, фиксированному образцу. Далее обнаруживаем просто зловещие рассуждения: “Есть люди, так и не ставшие личностями, о которых говорят как о несостоявшихся личностях. Конечно, личность и безличность — это крайности. В действительности существуют разные типы личности, различные вариации, сочетания, когда в одном отношении человек (например, как врач) является личностью, в другом (например, как гражданин) — нет”. Подобные мысли довольно точно соответствуют известной практике национал-социализма. Скажем, в эсэсовском лагере уничтожения Аушвиц — Биркенау медик из группы заключенных, признанных расово неполноценными, “в одном отношении является личностью” (как врач, даже в глазах лагерной администрации), “в другом (как гражданин) — нет”. Я совсем не утверждаю, что автор этого текста сознательно избрал нацистскую идеологию или намеренно пропагандирует нацистские идеи. Для меня эта цитата — пример привычного недомыслия, пример неспособности посмотреть на свои слова критически, со стороны. Автор философствует о психике и «личности», и поэтому в упор не видит противоречий, лежащих совсем на поверхности.

Третий пример: статья из научного ежегодника 2005 года. Авторы — профессор из весьма солидного университета и студентка из «прославленного» Гуманитарного университета профсоюзов — перечисляют “элементы”, из которых (по их мнению) состоит “сознание” человека. В список “элементов сознания” включено даже “бессознательное”. Был бы жив Гегель, то, встретив такую “диалектику”, он бы зеленел от зависти!

— Из ваших слов выходит, что в современной российской психотерапии “социальной нормой” остается работа “фельдшерского” типа. Кроме того, мне не совсем понятно, как в психотерапии отличить “фельдшера” от “специалиста врачебного уровня”.

— Фельдшерский тип практической работы и теоретизирование в мифологическом духе широко представлены у психотерапевтов не только в России, но и в Америке, несколько меньше — в Европе. Отличие научного теоретизирования от мифов, способных с равной легкостью объяснять все, как раз состоит в том, что научные модели в медицине имеют четко ограниченную сферу применимости.

Вся научная медицина имеет своим предметом изучение “больших систем”, и полное описание всех процессов, происходящих в организме, невозможно. Даже наоборот, многие мелкие детали реального функционирования могут мешать реальным успехам в медицине, так как в подробностях теряется более важное. Все успехи современной медицины имеют в качестве теоретической основы экономные описания механизмов формирования и развития патологических процессов.

Только там, где установлены начальные причины болезней, удается быстро отыскать и сконструировать средства профилактики этих болезней. Только там, где установлены ключевые элементы патогенеза какой-то болезни, удается не только быстро отыскать средства для их лечения. При этом условии появляется возможность дать теоретическое описание клинических характеристик для этих средств и лечебных приемов. То есть, только при наличии экономной модели патогенеза можно корректно описать показания, противопоказания, возможные осложнения при применении этих лечебных средств и приемов, и уже не очень нужны ссылки на мифический или реальный опыт предшественников. Замечу, что даже прекрасные лечебные приемы и лекарства, если они не получили патогенетического обоснования, могут применяться в практике за границами их эффективной применимости, что ведет к неудачам и последующему снижению интереса к ним. Если же психотерапевт не привык задумываться о патогенезе расстройств, за лечение которых берется, он поневоле остается “фершалом”, и возможность непредвиденных осложнений возрастает.

— Похоже, вы отрицаете роль интуиции и таланта в психотерапии. Неужели для того, чтобы стать успешным психотерапевтом, достаточно вооружиться хорошими патогенетическими теориями и овладеть соответствующими “технологиями”?

— Отрицать роль таланта и интуиции в прогрессе медицины я никогда не собирался. Все нововведения и реальные открытия — плоды наблюдательности и интуиции. Логика и рациональное обоснование нововведений — средства для того, чтобы сделать интуитивные открытия талантливых одиночек общим достоянием. В институте и в первый год работы врачом я имел перед глазами прекрасный пример врачебного профессионализма и таланта — клинические разборы профессора В.В.Ставской. Она всегда жестко требовала патогенетические обоснования для диагнозов и лечебных действий. Несколько раз у нас на глазах она делала диагностические заключения, которые противоречили лабораторным данным, и оказывалась права, хотя не могла отыскать логически безупречное объяснение!

— Значит, опыт и врачебный талант все же способны быть сильнее существующих теоретических схем?

— Конечно, именно так! Но я помню, насколько недовольной собой становилась В.В.Ставская, когда не могла с привычной четкостью логично обосновать свое заключение, сделанное на основе нерационализованной интуиции. И мне кажется смешным и низким самодовольство “фельдшеров”, когда они со значительной миной рассказывают о собственных “интуициях” и секретах “психотерапевтического искусства”, недоступных плоским рационалистам. Добавлю, что у медицины есть много скрытых резервов для развития. Овладеть ими можно через осознание интуитивных находок, сделанных талантливыми врачами, не сумевшими их теоретически обосновать.

Ложь, наглая ложь и... статистика

— Говорят, что в каждой науке столько науки, сколько в ней содержится математики. Статистическая обработка экспериментальных данных стала неотъемлемым компонентом всех психологических и психотерапевтических работ. Как вы оцениваете статистический подход?

— “Статистический” раздел в публикациях по психологии и психотерапии действительно стал почти обязательной принадлежностью, своего рода “униформой”. Видимо, теперь нет более легкого и безопасного способа имитировать “науку”, чем собирание “статистики” и статистическая обработка цифровых данных. В прошлом, пока дипломники и диссертанты пользовались простыми калькуляторами, опознать имитации науки посредством статистических процедур было сравнительно легко: в статистических таблицах и приводимых средних величинах можно было обнаружить шесть, восемь, а то и двенадцать знаков — все, что помещалось на мониторе калькулятора. Теперь все студенты располагают персональными компьютерами с приличным софтом, и таких ошибок почти не видно. Тем не менее, статистические процедуры чаще применяют без понимания, примерно как кулинарные или алхимические рецепты: складывают цифры, делят их, перемножают, возводят в квадрат и извлекают корни — часто без реального понимания математического смысла операций.

Статистические методы, если они применяются корректно, незаменимы. Статистика позволяет обнаружить и осознать закономерности, скрытые ворохом малозначимых подробностей. Около пятнадцати лет назад под руководством О.М.Рукавцовой мы проводили гигиеническое обследование стоматологических поликлиник, выявили особую профессиональную болезнь у стоматологов. Обнаружился странный факт — у врачей-стоматологов, работающих в детских учреждениях, эта профессиональная болезнь появлялась и прогрессировала заметно быстрее, чем у тех, кто работал со взрослыми пациентами. Гигиенические условия, профессиональная нагрузка и заработок у работников в поликлиниках для детей и в учреждениях для взрослых были идентичными. Откуда возникли статистически значимые различия в течении конкретной болезни?

Оказалось, что врачи, работающие со взрослыми, заметно отличаются некоторыми чертами характера от стоматологов “детских”. В детских поликлиниках гораздо чаще можно было встретить “самоотверженных альтруистов”, склонных пренебрегать собственным недомоганием ради своих маленьких пациентов. Субъекты, с большим вниманием относящиеся к собственному здоровью и ценящие комфорт, с трудом удерживаются в детских учреждениях и обычно переходят во “взрослую сеть”. И профессиональная болезнь работающей руки быстрее формируется у “самоотверженных”. Позднее нам удалось опознать ведущий психофизиологический механизм формирования этой болезни: весьма сходные профессиональные расстройства бывают у музыкантов-исполнителей, “переигравших руки”, и у них болезнь также начинается на фоне эмоциональных перегрузок, и тоже чаще ее наблюдаем у “самоотверженных”...

— А молодых исследователей статистика часто «вдохновляет» на сенсационные — и при этом ошибочные — выводы.

— Когда исследователь не вооружен патогенетическими идеями, статистика действительно способна “сыграть злую шутку”. Несколько лет назад один молодой психолог под руководством Л.В.Огинец исследовал в клинике Военно-медицинской академии характерологические особенности больных с “посттравматическим стрессовым расстройством” (ПТСР). Так называют особую психическую болезнь у людей, переживших катастрофы или оказавшихся в ситуации боевых действий. Для этой болезни характерны особые расстройства сна, появление аффективных вспышек, а позднее — и склонности к агрессивным реакциям, нарастанию конфликтности, отчуждения и антисоциальных тенденций. В США посттравматическое стрессовое расстройство было осознано как очень серьезная социальная проблема во время вьетнамской войны, когда из Индокитая стали возвращаться воевавшие там молодые люди. Они довольно часто не могли найти себе место в мирной жизни именно из-за ПТСР. И за двадцать лет после окончания вьетнамского конфликта из числа ветеранов свою жизнь закончили насильственной смертью (самоубийства, убийства, отравления наркотиками и алкоголем) примерно столько же американцев, сколько их погибло в результате военных действий во Вьетнаме. Наш психолог получил неожиданный результат: почти у всех обследованных пациентов с ПТСР он обнаруживает признаки так называемой “гипертимной психопатии” или хотя бы черты “акцентуации характера гипертимного типа”. Для людей этой группы характерны легкость в общении, активность, способность увлекать окружающих и быть “душой компании”. Неужели именно эти психические особенности повышают риск развития ПТСР? Лариса Владимировна Огинец, как опытный и весьма критичный специалист, не согласилась с таким предположением именно потому, что не увидела общего патогенетического механизма, причинной связи между гипертимными чертами у больных и развитием ПТСР. Уже при обсуждении странного результата исследования мы остановились на весьма простом объяснении: “парадоксальный” статистический результат исследования группы обусловлен... особенностями диагностики ПТСР в российской армии, когда большая часть пораженных остается вне поля зрения врачей, и только люди, у которых резко и наглядно изменяется поведение, попадают в поле зрения психиатров. Гипертимный психопат был балагуром и душой общества, но вдруг начал с кулаками бросаться на товарищей и начальников, нарушать воинскую дисциплину. Заметим, что в итоге большая часть военнослужащих с ПТСР и теперь оставлена без своевременной помощи... К чему это ведет? Достаточно вспомнить хотя бы случай полковника Буданова.

— “Посттравматическое стрессовое расстройство” остается серьезной и не имеющей удовлетворительного решения проблемой в США. Не рискуем ли мы получить сходный результат?

— Если в России будут применять в фельдшерском духе заимствованные “психотерапевтические технологии”, результат может оказаться еще хуже, чем в США. Там организовано около двух сотен “центров реабилитации ветеранов”, и государство выделяет очень большие денежные средства на их работу.

В США доминирует психотерапия, узко “нацеленная” на коррекцию личностных и социальных “проблем”. Огрубляя ситуацию, можно сказать: психотерапевты в США по преимуществу “учат правильно жить” и тренируют людей “правильно себя держать”, “успешно себя предъявлять”. Психотерапевтическая помощь такого плана не только имеет право на существование, она полезна, но возможная ее польза — в весьма ограниченном диапазоне. Учтем: личностные и социальные проблемы пациентов с ПТСР — это поздние осложнения, и вмешательства на этом уровне можно назвать лечением симптоматическим, поэтому эффект не может быть стойким. И сам этот психотерапевтический подход имеет практическое и моральное оправдание при обязательном условии: пациент заведомо и намного глупее, чем врач. Часто ли это условие может быть соблюдено? Сомневаюсь...

Мой учитель С.С.Либих как-то заметил на клиническом разборе конкретного случая в клинике неврозов: “Я теперь понял, что житейские проблемы наших больных — очень просты... Важно только не забыть, что просты не проблемы, а наши способы их описывать и классифицировать”.

Булавки психоаналитические

— В ток-шоу на телевидении, проходившем после трагедии в Беслане, прозвучало предложение некоего психолога помочь детям, пережившим пребывание в школе в положении заложников. Специалист предложил раздать детям с ПТСР фотографии террористов, с тем, чтобы пострадавшие могли расстреливать и втыкать булавки в лица врагов, и тем самым избавляться от последствий психической травмы.

— В моем представлении такое публичное выступление по телевидению — симптом болезненного состояния нашего общества, где отсутствуют действенные средства защиты от воинственных дилетантов-энтузиастов.

Лет десять назад редактор радиостанции попросила меня поговорить с одним активным молодым психотерапевтом о новой психотерапевтической системе, называемой “психопунктурой”. Редактор не хотела оказаться в глупом положении, предоставляя эфирное время очередному Порфирию Иванову, и она попросила меня побеседовать с этим человеком и составить мнение о новой системе.

После ритуальных представлений молодой человек заговорил о том, что психопунктура — новая система лечения, где соединены мудрость Востока и наука Запада. «Мудростью Востока» передовой медик называл акупунктуру — лечение иглоукалыванием. “Наукой Запада” он же называл фрейдовский вариант психоанализа. На вопрос о том, как реально (“каким боком”) акупунктура и психоанализ оказались соединенными в систему, был получен ответ: «устанавливается тип невротического конфликта по Фрейду, а избавление от него производится иглоукалыванием.»

На просьбу описать общее патогенетическое звено неврозов, которое психопунктурист устанавливает “по Фрейду”, а потом воздействует на него же иглоукалыванием, и как автор системы отыскал комбинацию точек для лечения хотя бы одного клинического случая, собеседник отказался отвечать, ссылаясь на “коммерческую тайну”. Я уже давно подобные ссылки расцениваю как признак того, что имею дело с мошенником. Позднее мне попалась статья «Психопунктура Калера» в «Психотерапевтической энциклопедии», и я убедился в своей правоте: «В интегрированной системе холистической концепции...» объединены «аюрведа, йога, медитация, психоанализ, гомеопатия, гербология (лечение травами), психофармакология, биоритмология, антропософия, этнопсихиатрия, музыкотерапия, арттерапия, эрготерапия, ароматерапия, флауэртерапия (лечение цветами), музыкотерапия, ритмотерапия, литотерапия (лечение минералами), астрологическая терапия, парапсихология и др.» Обратим внимание на обилие элементов в «интегрированной системе лечения» — их более двадцати. У английских врачей было мнемоническое правило: если больной принимает больше пяти лекарств — больному плохо, или лекарства не действуют. Дело в том, что кроме основных — лечебных — эффектов, любое врачебное воздействие вызывает эффекты побочные, и они могут быть вредными. Все лечебные средства способны взаимодействовать между собою, и некоторые непредусмотренные побочные эффекты могут оказаться просто опасными. Чем больше лечебных средств и воздействий одновременно получает пациент, тем выше риск неизвестных осложнений. В статье из «Психотерапевтической энциклопедии» отсутствует хотя бы одно упоминание о противопоказаниях к применению всех перечисленных компонентов. «По данным Калера, разработанный им метод может использоваться при психозах, неврозах, пограничном синдроме, токсикоманиях». Я не пытался проверять, но у меня есть подозрение, что «психопунктура» — мистификация наших соотечественников. Уж очень похож стиль ее представления общественности на рекламу МММ.

Дорогого стоит!

— Если помощь психотерапевта все-таки нужна, то где искать честного психотерапевта? И о чем может говорить слишком низкая или слишком высокая цена за сессию?

— Если мы будем считать, что психотерапевт — это врач, то врач всегда начинает с диагностики. Первый главный признак профессионализма — очень подробный опрос до того, как специалист взялся за лечение. Второй признак — это умение провести неврологическое обследование. Когда есть диагностические данные в пользу расстройств функционального происхождения, недостаточный учет симптомов приводит к серьезным тактическим ошибкам. Настоящий врач диагностику проводит не для того, чтобы отбиться от прокурора или страховой компании, а чтобы не взяться за лечение неадекватными средствами.

Второй признак — объем записей, которые производит врач. Если в истории болезни просто написан диагноз и рекомендации, это не врач. История болезни существует для больного. Врач тоже может заболеть или куда-то уехать. Если он думает о будущем, о возможных негативных последствиях, он сделает все возможное, чтобы следующему врачу были понятны картина и ход мыслей его предшественника. Кроме того, человек не может все держать в памяти. Если врач записал что-то, то в последующем он может сравнить какие-то свои данные.

Третий признак — настоящий терапевт не полагается на тесты. Тесты очень хорошо приспособлены, чтобы создавать видимость науки. А у врачей очень многие вещи еще действительно не формализованы.

— Значит, используются проективные методики — рисунки и прочее?

— Да. И еще один момент. Нет универсальных психотерапевтов. Терапевты делятся на два типа. Одни учат жить — это терапия, ориентированная на коррекцию личностных отношений. Но для каких больных эта психотерапия оказывается эффективной? При истерии, истерическом неврозе, истероидной психопатии: разрешился личностный конфликт, реальный или условный, прошел паралич, пациент отбросил костыли и пошел. А представим себе высокого профессионала, который очень хорошо всю жизнь работал за себя, за коллег, начальников и подчиненных. И закрепился в представлении, что он может все. С возрастом способности сузились, а требования остались прежние. Что сделает психотерапевт? Начнет корректировать самооценку. Уровень ожиданий и так далее. Но как психотерапевт, не будучи музыкантом, химиком, может это делать? Есть ли у него моральное право на таком уровне вмешиваться? Я всегда считал, что это не те вмешательства, которые допустимы.

Если мы обратимся к истории, то выяснится, что психотерапия и своим зарождением, и вспышками интереса к себе всегда была обязана кризисам религиозности в обществе. На этом основании Эрих Фромм заявил, что в будущем фигура психотерапевта вытеснит фигуру жреца. Этого не произошло, и хорошо, что так. Ведь жрец и терапевт — представители совершенно разных пластов культуры.

Я считаю, что психотерапевт не может целенаправленно в заданном направлении менять самооценку, жизненные ценности, особенно если его пациент не глупее, чем он сам. А такое встречается сплошь и рядом. Средний врач глупее среднего инженера. И психотерапевт не является исключением. Очень часто возникает польза от беседы с психотерапевтом не за счет того, что психотерапевт дает конкретные советы: что делать, о чем думать. А за счет того, что пациент, рассказывая о своих проблемах, встает на точку зрения своего слушателя.

Если хочется, да не можется

— А если у пациента нет способности к рефлексии, и он себя не слышит?

— Рано или поздно услышит. Пациенты, которые обладают высоким интеллектом и более успешны в жизни, очень часто не верят чужим советам и боятся рассказывать о своих проблемах. Для них был предложен такой психотерапевтический прием — ведение дневника. Я работал с очень тревожными больными. Они начинали вести дневник и спустя некоторое время бросали его. Стали выяснять, почему они прекращают ведение дневника: выяснилось, что они боятся, что кому-то в руки попадут эти записи. И они начинали корректировать текст уже по ходу написания. Всякие мелочи про погоду писали, про обстоятельства, совершенно не важные. Перечитав свои записи и обнаружив, что они никакого эмоционального заряда не несут, пациенты оставляли это занятие как бесперспективное. Я придумал вариант ведения дневника, который позволяет обойти эту сложность. Потом я обнаружил, что такой вариант ведения дневника был придуман еще в середине XIX века Альбертом Штифнером. Это классик австрийской литературы. Дневник ведется так. Человек вечером садится и вспоминает мелочи, которые были эмоционально значимыми в течение дня. Рассуждая, человек приходит к выводу, что это всего лишь мелочи. Потом человек концентрирует внимание на расхождениях между эмоциональными и рациональными реакциями. Он сочиняет об этом текст, пишет, потом свободный край страницы заклеивает, не перечитывая. Вот так он поступает недели две. И уже через две недели человек обнаруживает, что в ситуациях, в которых раньше начинал срываться, топать ногами, он теперь не нервничает, а сочиняет текст. Возникает стеклянная стена между ситуацией, которая раньше выводила его из равновесия, и он становится наблюдателем. А потом месяца через три можно разрезать первые страницы и перечитывать. Штифнер рекомендовал это делать через полгода или даже через год, но сейчас время течет быстрее. Перечитывать свои начальные записи очень неприятно. Все мелочи, которые выводили человека из себя, складываются в некую картину. Причем ее не удается оформить словесно. И человек со стороны смотрит на свои обстоятельства, на свои реакции. Год-полтора ведения такого дневника, я считаю, были бы полезны многим психотерапевтам. В результате уже недели через две появляется эмоциональная устойчивость во всех конфликтных ситуациях, которые раньше вызывали слезы или длительное пребывание в состоянии озлобленности. Эти состояния уходят. Через какое-то время начинаешь лучше себя понимать, но словесно это не передать. Это все равно что пересказывать хорошую пьесу в хорошем исполнении.

А возвращаясь к вопросу о стоимости сеанса, скажу, что сейчас довольно часто продаются какие-то таблетки — пищевая добавка, всего несколько штук, но по полторы тысячи. Кто-то их купит. Кому-то нужны такие терапевты, которые берут помногу и сразу. Но все зависит от того, с каким социальным слоем человек работает. Замечательный психотерапевт Андрей Владимирович Гнездилов работал с онкологическими больными, а с них, сами понимаете, по определению нельзя брать больших денег — на другие формы лечения уходит слишком много. Как всякий признак, который легко имитировать, стоимость сессии не может быть признаком профессионализма. Приведу напоследок такой пример. Есть бесполезная пищевая добавка «Биолан». Очень дорогая. Лет десять назад мне попала в руки целая пачка положительных отзывов разных специалистов о эффектах применения этого лекарства в разных областях. Были очень смешные. Один наш знаменитый просветитель на сексологической ниве сообщал, что у 75% его пациентов было усиление полового влечения, а у половины — улучшение эрекции. Он, видимо, просто не подумал, что бы с ним сделала та четверть пациентов, у которых влечение усилилось, а возможности остались на прежнем уровне.  

Вопросы задавала Венера Галеева

© Журнал «Санкт-Петербургский университет», 1995-2007 Дизайн и сопровождение: Сергей Ушаков